Apelaciones y Querellas


Si tiene alguna situación o inquietud sobre su cuidado de salud o tus medicamentos recetados, tiene derecho a solicitar una decisión de cubierta, una excepción o puede radicar una queja o querella o apelar una decisión.

Una decisión de cubierta es una decisión que nosotros tomamos sobre tus beneficios y cubierta o sobre la cantidad que pagaremos por tus servicios médicos o medicamentos recetados. Por ejemplo, nos puedes solicitar una decisión de cubierta si deseas saber si cubriremos por un servicio médico antes que lo reciba.

Una excepción es un tipo de determinación de cubierta, que de ser aprobada, te permite obtener un medicamento que no está en el formulario de medicamentos (una excepción del formulario) o puede obtener un medicamento del nivel no-preferido al costo compartido del nivel preferido (una excepción de nivel). También puedes solicitar una excepción si el plan requiere que trate otro medicamento antes de recibir el medicamento estás solicitando o si el plan limita la cantidad o dosis de un medicamento que solicitas (una excepción del formulario).

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cubierta que tomamos. Cuando solicita una apelación, revisamos la decisión de cubierta tomada para determinar si fuimos justos y seguimos la reglamentación adecuadamente. Cuando terminamos la revisión, te brindaremos nuestra decisión.

Si tienes una queja, puedes llamarnos o escribirnos y trataremos de resolver tu queja durante la llamada. Si nos solicitas una contestación por escrito, radicas una querella por escrito o tu queja está relacionada a calidad de cuidado, te contestaremos por escrito. Una “queja” se conoce también como una “querella”.

Si tu situación o preocupación es sobre tus beneficios y cubierta, debe utilizar el proceso de decisiones de cubierta y radicar una apelación. Si su situación o preocupación es una queja sobre la calidad del cuidado, tiempo de espera, servicio al cliente u otros, debes utilizar el proceso de querellas.

Debes radicar una querella por escrito o por teléfono dentro de 60 días siguientes al suceso o situación que precipitó la misma. Para apelar debes de hacerlo dentro de 60 días después de la decisión, por escrito o por teléfono. Para más información comunícate con nuestro Departamento de Servicio al Cliente de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm al 1-888-620-1919. Audio-impedidos con equipo especial de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.

Para radicar una determinación de cubierta, apelación o querella:

  • Puede comunicarse con nosotros al 787-620-1919, Ext. 4139
  • Puede enviar un correo electrónico a fraudalert@sssadvantage.com
  • Pueden enviar un fax al 787-620-0929
  • Puede enviar por correo regular a:
  • AHM

  • Departamento Apelaciones y Querellas

  • PO Box 11320

  • San Juan, PR 00922

En su pedido de apelación por escrito debe incluir: su nombre, dirección, número de identificación, el motivo de su apelación y cualquier evidencia que quiera adjuntar.

Puede enviar informes médicos, cartas del médico u otra información que contribuya a su caso. Si necesita este tipo de información, pídasela a su médico. Usted puede enviar la información por correo o entregarla en persona.

Puede obtener información sobre el numero de querellas agregadas, apelaciones y excepciones solicitados a AHM comunicándose a nuestro Departamento de Servicio al Cliente, correo electrónico, fax o dirección postal que aparece en esta sección.

¿Que hacer si tiene un problema o queja? (Decisiones de cubierta, apelaciones y quejas.)

Decisiones de Cubierta y Apelaciones para Cuidado Médico– Capítulo 9, Secciones 4 and 5
Decisiones de Cubierta y Apelaciones para Excepciones de Medicamentos Recetados de la Parte D – Capítulo 9, Sección 6.2
Quejas – Capítulo 9, Sección 10
Excepciones a Medicamentos Recetados de la Parte D – Capítulo 6, Sección 6.2

Formulario Solicitud de Determinación de Cubierta

Determinaciones de Organización y Apelaciones para Cuidado Médico

Determinaciones de Cubierta y Apelaciones para Medicamentos Recetados de la Parte D – Capítulo 6, Sección 6.2

Formulario de Quejas de Medicare

Determinaciones de Cubierta y Excepciones para Medicamentos Recetados de la Parte D - Capítulo 6, Sección 6.2

Instrucciones para el Formulario Solicitud de Determinación de Cubierta

Formulario de Comunicación para Proveedores de Medicare para la Cubierta de Medicamentos Recetados

Formulario de Nombramiento de Representante

Si un beneficiario desea nombrar un representante para que radique una querella, solicite una determinación de cubierta o excepción, o solicite una apelación en su nombre, el beneficiario y la persona que acepta la representación deben completar el formulario (o equivalente por escrito) y someter su solicitud. A continuación se encuentra el enlace al formulario requerido.

Proceso para radicar una querella

Proceso para radicar una apelación

 

Actualizado en 7/11/2014