Apelaciones y Querellas

Si tiene alguna situación o inquietud sobre su cuidado de salud o tus medicamentos recetados, tiene derecho a solicitar una decisión de cubierta, una excepción o puede radicar una queja o querella o apelar una decisión.

Una decisión de cubierta es una decisión que nosotros tomamos sobre tus beneficios y cubierta o sobre la cantidad que pagaremos por tus servicios médicos o medicamentos recetados. Por ejemplo, nos puedes solicitar una decisión de cubierta si deseas saber si cubriremos por un servicio médico antes que lo reciba.

Una excepción es un tipo de determinación de cubierta, que de ser aprobada, te permite obtener un medicamento que no está en el formulario de medicamentos (una excepción del formulario) o puede obtener un medicamento del nivel no-preferido al costo compartido del nivel preferido (una excepción de nivel). También puedes solicitar una excepción si el plan requiere que trate otro medicamento antes de recibir el medicamento estás solicitando o si el plan limita la cantidad o dosis de un medicamento que solicitas (una excepción del formulario).

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cubierta que tomamos. Cuando solicita una apelación, revisamos la decisión de cubierta tomada para determinar si fuimos justos y seguimos la reglamentación adecuadamente. Cuando terminamos la revisión, te brindaremos nuestra decisión.

Si tienes una queja, puedes llamarnos o escribirnos y trataremos de resolver tu queja durante la llamada. Si nos solicitas una contestación por escrito, radicas una querella por escrito o tu queja está relacionada a calidad de cuidado, te contestaremos por escrito. Una “queja” se conoce también como una “querella”.

Si tu situación o preocupación es sobre tus beneficios y cubierta, debe utilizar el proceso de decisiones de cubierta y radicar una apelación. Si su situación o preocupación es una queja sobre la calidad del cuidado, tiempo de espera, servicio al cliente u otros, debes utilizar el proceso de querellas.

Debes radicar una querella por escrito o por teléfono dentro de 60 días siguientes al suceso o situación que precipitó la misma. Para apelar debes de hacerlo dentro de 60 días después de la decisión, por escrito o por teléfono.

Para más información comunícate con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 787-620-1919, Ext. 4139/4058 o a través de correo electrónico a apelaciones@ahmpr.com. También puedes enviar tu queja por fax al 787-993-3261 o a nuestra dirección postal:

American Health Medicare
Departamento Apelaciones y Querellas
PO Box 11320 San Juan, PR 00922

Puede obtener información sobre el numero de querellas agregadas, apelaciones y excepciones solicitados a American Health Medicare comunicándose a nuestro Departamento de Servicio al Cliente, correo electrónico, fax o dirección postal que aparece en esta sección.

¿Que hacer si tiene un problema o queja? (Decisiones de cubierta, apelaciones y quejas.)