Formulario para la Confirmación de Citas de Ventas

Beneficiario de Medicare, favor de completar a continuación:

Favor de iniciar en el encasillado correspondiente al tipo de plan que desea que un representante discuta con usted. Si no desea que un representante le presente una cubierta, favor de no marcar el recuadro.

Medicare Advantage (Parte C), Planes Medicare Advantage con cubierta de Medicamentos y otros Planes Medicare

Al firmar este formulario usted acepta una cita o llamada de parte de uno de nuestros representantes de venta para discutir los productos o cubiertas que usted escogió anteriormente. La persona que estará discutiendo las opciones de planes con usted es empleado o tiene contrato con un plan de Salud de Medicare o con el plan de medicamentos recetados que no es parte del Gobierno Federal y puede recibir compensación basada en su afiliacion a un plan.

Su aceptación NO afectará su afiliación actual, ni lo afiliará en otro plan Medicare Advantage, Plan de Medicamentos Recetados u otro Plan de Medicare.

* Requerido

Nombre del Beneficiario *
Teléfono *

Medicare Parte A Medicare Parte B Plan de Salud del Gobierno de P.R.(Reforma) *

Dirección Física del beneficiario:

Si usted es un representante autorizado, debe firmar arriba y proveer la siguiente información:

Nombre del Representante Autorizado:
Teléfono
Relacion con el beneficiario